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健康讲堂                                                     
成人社区获得性肺炎诊治指南
时间: 2010-12-16 14:31:00 作者:朝阳医院西区干部综合科

一、 CAP病情的评估及治疗场所的选择
    正确评价CAP患者的病情,并根据其病情进行相应的分级治疗,是CAP患者诊治的关键。CAP患者的病情严重程度不同,其致病菌也存在显著差异;同时,妥善地将患者进行分级治疗,一方面能提高患者的诊治疗效,降低死亡率,同时也能节约有限的医疗资源。
    CAP病情严重程度的评价方法,主要包括CURB-65及肺炎严重指数(PSI)这两种评分体系。CURB-65包括意识障碍(对人、地点、时间的定向力障碍)、氮质血症(尿素氮≥7mmol/l)、呼吸频率(≥30次/分)、低血压(收缩压<90 mm Hg,舒张压<60 mm Hg)、年龄(≥65岁)这五项。其中每一项达到标准得1分,0~1分患者可以在门诊治疗,2分以上的患者需要住院,而对于3分以上的患者可能需要在ICU治疗。
    PSI评分包括的项目较多,主要根据患者年龄、合并症、查体以及生化检查等,共有20个条目,每个条目设置的分数不同。将所有条目得分相加,总分按<51、51~70、71~90、91~130、>130分为I~V级,I~II级可以门诊治疗,III级需要观察,IV级以上需要住院治疗。由于CURB-65评分直接与CAP病情严重程度相关,随着评分的增高,患者死亡率显著增高,同时其条目设置简单,在急诊等地应用便捷,因此应得到更为广泛的采用。而PSI评分较多关注患者的合并症,而与肺炎严重程度相关性不强,很多临床研究表明,PSI评分I~III级患者死亡率无显著差异,而对于IV、V级患者,其死亡率也不及CURB-65评分中IV、V级的患者,显示PSI评分系统不能很准确的区分患者的病情;同时,其条目复杂,耗时较多,不适用于门、急诊等机构。
    但是,临床应用上述评分方法也不能僵化教条:首先,由于患者病情可能随着时间发生变化,因此,合理的观察数小时,动态的评价患者病情很重要。其次,某些轻症患者,由于出现肺炎合并症(如肺炎旁胸腔积液)、或者不能口服用药、或者难以得到快捷的医疗救助,或者其多项评分位于临界值附近,虽然评分较低,也可能需要住院甚至在ICU治疗。
    目前,至于哪些患者符合重症CAP,需要在ICU治疗,尚存争议,还没有统一的标准。但是,对于需要气管插管机械通气或/和出现感染性休克需要血管收缩药物的患者,肯定符合重症肺炎的标准,需要在ICU救治。此外,符合下述重症肺炎次要标准3项以上的也需要在ICU救治。即:呼吸频率>30次/分;氧合指数(PaO2/FiO2)<250;多叶、段性肺炎;意识障碍/定向力障碍;血尿素氮(BUN)>20 mg/dL;感染引起的白细胞减少(<4000/ul);血小板减少(<100,000/ul);体温过低(中心体温<36℃);需要积极液体复苏的低血压。


二、 病原学检查及常见的致病原
    门诊治疗的CAP患者,由于经验性治疗的疗效很好,且病原学检查的阳性率很低,因此并不要求进行病原学检测。但是,对于住院患者,病原学检查的意义很大,应根据临床指征进行相应的检查。同时,在抗菌素使用之前采集标本有助于提高检查的阳性率。病原学检查的项目包括痰涂片及培养、气道内吸取物以及灌洗液的涂片与培养、血培养、尿军团菌/肺炎链球菌抗体检测、胸腔积液的培养等。应注意的是,合格标本的留取、传送,严格的实验室管理等对于检查结果有很重要的影响。
    痰涂片的意义很大,合格的痰标本,涂片如果未见到葡萄球菌或者G-细菌,证实其并非CAP的致病菌,同时,痰涂片还能判断痰培养的结果是否可靠。血培养的阳性率为5%~14%,多数为肺炎链球菌,如果血培养为其他细菌,应注意分析其结果的可靠性。
    CAP最常见的致病原是肺炎链球菌,但是, <50岁的健康成人中最常见的致病原是肺炎支原体。而在住院及ICU患者中,军团菌的感染不容忽视。在ICU患者中,社区获得的各种耐药菌也是常见的致病原,罹患这些致病菌的患者多数同时合并某些慢性疾病、或存在免疫抑制状态、或长期应用皮质激素、或反复多次应用抗菌素、或存在肺结构破坏性疾病如支气管扩张症等。目前随着氟喹诺酮的广泛应用,MRSA导致的CAP较前增多。罹患这些耐药菌感染的患者,其预后较差。

 

表1 CAP的常见致病原

门诊治疗患者

普通病房患者

ICU患者

肺炎链球菌

肺炎链球菌

肺炎链球菌

肺炎支原体

肺炎支原体

金黄色葡萄球菌

流感嗜血杆菌

肺炎衣原体

嗜肺军团菌

肺炎衣原体

流感嗜血杆菌

G- 杆菌

呼吸道病毒

嗜肺军团菌

流感嗜血杆菌

 

吸入性细菌

 

 

呼吸道病毒

 

 

表2 社区获得性肺炎与特殊病原菌感染相关的流行病学情况和危险因素

患者情况

常见病原体

酗酒

肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属、结核分枝杆菌

COPD伴/或吸烟

流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌属、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体

误吸

革兰阴性肠道病原菌、口腔厌氧菌

肺脓肿

CA-MRSA、口腔厌氧菌、地方性真菌性肺炎、结核分枝杆菌、非典型分枝杆菌

病前2周有住宿宾馆或游船史

军团菌属

居住地流行流感

流感、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌

结构性肺病(如支气管扩张)

铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌

静脉吸毒

金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌

支气管内阻塞

厌氧菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌

  注:CA-MRSA:社区获得性耐甲氧西林金葡菌


三、 抗菌药物治疗
    目前推荐根据患者病情严重程度进行分级的经验性抗菌素治疗,对重症CAP建议应联合用药,同时应注意某些特殊感染的罹患诱因(表2)。目前的研究发现,CAP很多都是混合感染,因此,不推荐针对某单一病原体进行治疗。为了防止细菌药物耐药的发生,提高治愈率,当存在多种选择时,推荐使用最强的抗菌素组合。同时,由于治疗开始的时间与患者预后相关,过长、过短都会带来不利影响,因此,抗菌素治疗应在明确诊断、充分分析病情严重程度等后及时开始,而且对于住院患者,推荐在急诊室立即开始治疗CAP。
(一)门诊治疗患者
    1. 既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素的患者:大环内酯类(阿奇霉素,克拉霉素或者红霉素)或多西环素;
    2. 存在合并症,如慢性心肺肝肾疾病;糖尿病;酒精中毒;恶性肿瘤;脾切除;免疫抑制状态或使用免疫抑制剂;过去3个月内使用了抗菌药物(这种情况下需要选用不同种类的药物)或具有其它耐药肺炎链球菌感染危险因素患者:呼吸喹诺酮(莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星[750 mg])或者β-内酰胺类+大环内酯类(高剂量阿莫西林[如1g tid]或者阿莫西林/克拉维酸钾[2g Bid];其他可选药物包括头孢曲松、头孢泊肟和头孢呋新[500mg Bid];多西环素可替换大环内酯类);
    3. 在耐大环内酯类药物(MIC≥16 ug/ml)肺炎链球菌的高发地区(>25%) ,对所有患者,考虑使用2所推荐的药物。
(二)非ICU病房住院患者
    1. 呼吸喹诺酮;
    2. β-内酰胺类+大环内酯类药物(头孢噻肟,头孢曲松,氨苄西林;厄他培南适用于有指征的患者;多西环素可替代大环内酯类,对青霉素过敏患者应使用呼吸喹诺酮)。上述两种方法疗效相似,但是,应该根据患者既往的用药历史选择其一。
(三)ICU住院患者
    1. β-内酰胺类药物(头孢噻肟,头孢曲松或氨苄西林-舒巴坦)+阿奇霉素或氟喹诺酮(对青霉素过敏患者,推荐呼吸氟喹诺酮类药物和氨曲南);
    2. 针对假单胞菌属感染,使用同时具备抗肺炎链球菌及假单胞菌活性的β-内酰胺类药物(哌拉西林-他唑巴坦,头孢吡肟,亚胺培南,或者美罗培南)+环丙沙星或左氧氟沙星(750 mg);或者上述β-内酰胺类药物+氨基糖甙类+阿奇霉素;或者上述β-内酰胺类药物+氨基糖甙类+抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类(对青霉素过敏患者,用氨曲南替代上述β-内酰胺类药物);
    3. 对社区获得性耐甲氧西林青霉素的金黄色葡萄球菌(MRSA)的感染,加用万古霉素或利奈唑胺。


四、 静脉/口服的序贯治疗及抗菌素的疗程
    当患者血流动力学稳定,临床症状改善,能够口服药物及胃肠道功能正常时,给药方式应从静脉改为口服。应注意的是,选择的口服用药最好与静脉药物同类。患者换用口服药物后,如果没有其他需要处理的内科问题,即可出院在家继续治疗,无需继续住院观察。   
    总的说来,CAP患者,满足下述3个条件后就可以停用抗菌素:
    1. 抗菌素治疗≥5天;
    2. 体温持续正常48~72小时;
    3. 以下的病情平稳指标仅有1项未满足(① 体温≤37.8℃,② 心率≤100次/分,③ 呼吸≤24次/分,④ 收缩压≥90 mm Hg,⑤ 呼吸室内空气时动脉血氧饱和度≥90%或者氧分压≥60 mm Hg,⑥ 能够维持口服药物进行治疗,⑦ 神志状态正常)。盲目增加抗菌素的疗程对治疗帮助不大。但是,如果初始的经验性治疗无效,或者患者并发肺外的感染(如脑膜炎、心内膜炎等),抗菌素的疗程则需要延长。


五、辅助治疗方法 
    CAP患者,经充分液体复苏后,如果仍持续存在感染性休克,可考虑在入院后24小时内给予活化的重组人类蛋白C(drotrecogin alfa activated)进行治疗。重症CAP患者,液体复苏后,仍持续低血压时,应注意筛查有无隐性肾上腺皮质功能不全,此时可考虑予以氢化可的松(200 ~300 mg /日,或相同剂量的其他糖皮质激素)治疗,在此期间应注意严格控制血糖。
    对于低氧血症或呼吸窘迫的患者,可试用无创通气,即使是痰液较多的患者,也可以间断使用无创通气。在无创通气治疗1~2小时后应评价其疗效。如果患者呼吸频率下降、氧合状态改善、动脉血二氧化碳分压下降,则可以继续应用无创通气。但是,对于严重低氧血症(氧合指数PaO2/FiO2 <150)和双肺浸润的患者,需要紧急气管插管,应用小潮气量机械通气(6 ml/kg理想体重)。此时无创通气应属禁忌。


六、无反应肺炎
(一) 定义
    2007 年IDSA/ATS颁布的“成人社区获得性肺炎诊治指南”将无反应肺炎定义为在接受抗感染治疗的情况下,CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况(临床症状恶化或症状无变化)。临床上无反应肺炎病例并不少见。约6%~15%的CAP患者对于最初的经验性抗感染治疗无效。在一组444例的CAP病例的临床研究中,49例(11%)经验性抗感染治疗无效。其中30例(61%)为无反应肺炎,19例为进展型无反应肺炎(39%)。49例患者中发病初即为重症CAP,共 16例(33%),急性呼吸衰竭需要呼吸机辅助通气9例(56%),感染性休克2例(13%)。
(二)原因  
    无反应肺炎病因中感染性因素约占40%,致病病原体包括耐药菌(如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌),军团菌,少见病原体(如结核分枝杆菌、曲菌/真菌、奴卡氏菌、肺孢子菌);非感染性因素占约15%,主要原因有新生物、肺出血、肺水肿、闭塞性支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)、嗜酸性肺炎、药物诱发浸润和肺血管炎;此外,其中病因不明者约占45%。
    在一组1424例的CAP病例研究中,无反应肺炎的发生率为15.1%,造成肺炎无反应性的原因为感染性因素为40%,非感染性因素为15.8%,其它为原因不明确。经过逻辑回归分析,成为独立相关危险因素的因子有肝病、肺炎高危群体、粒细胞减少、多叶渗出、胸腔积液、影像学空洞和COPD等。
(三) 无反应肺炎的处理 
    由于诊断性检验的局限,绝大部分CAP仍沿用经验性治疗。如何处理这些对常规治疗无反应的患者,是经验性治疗面临的难点。经验性抗感染治疗失败时,应重新对患者进行全面的临床评估,深入病原学及影像学检查。用药上的目标应覆盖更为广泛的病原菌,力求达到对不典型病原体及耐药病原体的控制。
    1.临床评估  对于临床无反应肺炎的病例应按照以下临床途径进行评估。①重新考虑CAP的诊断是否正确,是否存在以肺炎为表现的其它疾病,如肺血管炎等。②目前治疗针对的病原是否为致病病原,是否有少见病原体如分支杆菌、真菌/曲菌等感染的可能性。③目前针对的病原体是否可能耐药,判断用药是否有必要针对耐药菌进行抗感染升级治疗。④是否有机械性因素如气道阻塞造成的抗感染不利情况。⑤是否忽视了应该引流的播散感染灶,如脑脓肿、脾脓肿、心内膜炎等。⑥是否存在药物热可能性。
    2.实验室检查  ①病原学检查:根据临床评估的步骤,重新评价病原学证据是明确诊断的重要措施。CAP最常见的病原体和病因依次为肺炎链球菌(22%),军团菌(21%),流感嗜血杆菌(5%),吸入性肺炎(6%)。无反应肺炎中军团菌及革兰氏阴性菌为常见病原体。另外应重视有关非典型病原体感染可能性方面的病史。病毒性肺炎在成年人诊断中常被忽略,但其比重可占10%~20%。病原学的检查手段分为有创检查(经支气管镜保护性肺毛刷、肺泡灌洗液、活检等)和无创检查(痰培养、血培养、血清抗原、尿抗原、其它培养等)。这些检查可使73%的无反应性CAP患者获得特异性的诊断。临床上应该重视无反应肺炎的危险因素,对于发病之初就具有显著性危险因素的患者应该在尽早开始进行更加积极的诊断性病原学检查。②胸部CT:除可提示肺栓塞外,还可揭示其它抗感染失败的原因,包括胸腔积液,肺脓肿或者中心气道阻塞。阴影的形态也可以提示非感染性疾病,比如闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)等。③胸腔引流:气胸及肺炎旁胸腔积液也是造成无反应肺炎较常见的原因,无论有无明显的胸腔积液都应该进行胸腔引流,并进行病原学检查。④支气管镜检查,经支气管镜肺泡灌洗和经支气管镜肺活检:如果无反应肺炎的鉴别诊断中包括某些类似肺炎的非感染疾病,应该进行支气管镜检查以提供更多的诊断资料,并且可进行常规微生物学培养。经支气管镜肺泡灌洗能够发现非感染性疾病,例如:肺泡出血或嗜酸性肺炎。
    3.抗菌药物的应用  无反应肺炎抗菌药物的应用,目前尚无研究报道。因为未覆盖感染病原体的经验性治疗是预后不良的影响因素,所以在获得有诊断意义的病原学检查结果前,经验性治疗的抗菌药物方案应该相应充分。不充分的经验性治疗对患者预后可造成不良影响,故抗菌治疗应尽可能的增加对病原体覆盖,尤其是重症CAP病例。对于无反应肺炎抗菌药物的治疗,应根据不同地区的抗菌药物耐药情况及患者病史进行综合考虑:①是否有必要应用抗铜绿假单孢菌的β-内酰胺类药物;②优先选择氟喹诺酮类药物;③如果患者存在重症CAP或长期免疫抑制情况(如临床应用糖皮质激素)应考虑是否开始抗真菌治疗;④根据病史提示、临床表现分析是否开始针对少见病原体(如肺孢子菌、奴卡氏菌等)的治疗。


参考文献
    1. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al.  Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis,2007,: S27-S72.

 

 文章来源:中国医学科学院 北京协和医院呼吸内科 蔡柏蔷